Гипоталамо гипофизарная дисфункция

Содержание

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

Основой репродуктивной системы женщины является связь гипоталамус — гипофиз — яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, изменение структуры эндометрия, необходимое для нормальной имплантации эмбриона, правильное функционирование эпителия маточных труб для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в матку, имплантацию и сохранение ранней беременности.

Высшим органом регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы является центральная нервная система, путем целого комплекса прямых и обратных взаимодействий обеспечивающая стабильность работы системы репродукции.

Гипоталамус (участок головного мозга) является центром регуляции менструального цикла. С помощью рилизинг-гормонов гипоталамус управляет работой гипофиза (железа в основании головного мозга). Гипофиз в свою очередь регулирует работу всех желез внутренней секреции — вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Под влиянием гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ и пролактина) осуществляются циклические изменения в яичниках — созревание яйцеклетки и овуляция.Так же уровень АМГ- гормон вырабатывается фолликулами яичников женского организма , показатель репродуктивной возможности конкретной женщины.Средними показателями уровня антимюллерова гормона являются цифры от 1 до 12 нг/мл. эти показатели свидетельствуют о высоком овариальном резерве.Амг для эко должно быть не менее 1,0 нг/мл

При большинстве гипоталамо-гипофизарных заболеваний у женщин развивается менструальная дисфункция вплоть до аменореи.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

Эта патология характеризуется снижением уровня гормонов гипоталамуса, приводящее к гипоменструальному и гиперменструальному (реже) синдрому, – скудные или обильные менструации.

У женщин с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью матка уменьшена, шейка матки имеет коническую форму, трубы удлиненные, тонкие, извитые, влагалище узкое. Такое патологическое состояние называют половым инфантилизмом. Такие анатомические особенности половых органов играют определенную роль в происхождении бесплодия, но основное значение имеет отсутствие овуляции.

Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса.

При гипоталамо-гипофизарной недостаточности и явлениях инфантилизма используется гормонотерапия. Лечение должно проводиться строго по назначению врача-гинеколога под регулярным контролем количества половых гормонов (эстрогена) в крови и моче.

Причинами дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы могут быть физический или психический стресс, инфекционные заболевания (менингит, энцефалит), заболевания носоглотки (тонзиллит, гайморит), травмы, недосыпание,недостаточное содержание витаминов в организме женщины,голодание. В результате чего нарушается выработка гормонов.

Гипоталамо-гипофизарной дисфункцией страдают больные с расстройствами менструального цикла: недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы (отсутствие овуляции) или аменорея. Отмечается повышенная секреция эстрогенов и высокий уровень пролактина и гонадотропина в крови (гормонов, синтезирующихся в гипоталамусе). Недостаточное количество ФСГ приводит к отсутствию роста фолликулов, ановуляции, и как следствие, к бесплодию.

К этой же группе можно отнести женщин с повышенным уровнем выработки яичниками андрогенов (гормонов, отвечающих за мужские половые признаки). Постоянно высокий уровень андрогенов приводит к подавлению овуляции и может вызвать гирсутизм (повышенное оволосение), угревую сыпь (акне), ановуляцию, отсутствие менструаций.

У женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией лечение зависит от уровня гормонов в крови. При наличии высокого уровня пролактина в крови перед назначением гормональной терапии проводится курс лечения, направленного на снижение выработки пролактина. На фоне проводимой гормональной терапии женщине проводят также стимуляцию овуляции определенными препаратами, что зачастую дает возможность зачать ребенка.

Недостаточность лютеиновой фазы

Одной из причин гипоталамо-гипофизарной дисфункции является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла. Эта патология возникает при выработке желтым телом недостаточного количества прогестерона, что приводит неполноценному изменению структуры эндометрия, необходимому для нормальной имплантации эмбриона, нарушению функционирования эпителия маточных труб для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в матку, нарушению процессов имплантации из-за тонкой структуры эндометрия. Это может привести к эндокринному бесплодию , появлению скудных кровянистых выделений за 4-5 дней до начала очередной менструации или же к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках беременности (6-7 недель).

Гормональным проявлением недостаточности лютеиновой фазы является снижение продукции прогестерона желтым телом, сопровождающееся нормальной или повышенной секрецией эстрадиола. На клеточном уровне недостаточность лютеиновой фазы проявляется усилением клеточных делений (эндрометрий, молочная железа, миометрий). Клинически недостаточность лютеиновой фазы проявляется предменструальным синдромом, нарушениями менструального цикла, снижением фертильности, доброкачественными опухолями молочных желез и миомой матки. Причинами бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы являются недостаточная зрелость эндометрия, затрудняющая нормальную имплантацию яйцеклетки и низкий уровень прогестерона, недостаточный для поддержки ранней беременности.

Для проведения ЭКО при микроаденоме гипофиза, как и у пациенток без такового диагноза, проводится стимуляция овуляции, которая при данном диагнозе при условии успешной терапии не противопоказана. Предпочтения для данной манипуляции отдают препаратам гонадотропинов.

Причины недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла многообразны.

Недостаточность лютеиновой фазы встречается в 25% случаев эндокринного бесплодия. Лечение бесплодия у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы проводится путем назначения препаратов прогестерона.

В репродуктивной системе женщины прогестерон имеет большое значение. Он отвечает за формирование благоприятной для зачатия среды в области матки, помогает имплантировать плодное яйцо и сохраняет вещество, укрепляющее эмбрион на протяжении всего периода вынашивания.Но в случаи превышение нормального количества гормона чревато для женщины появлением неприятной симптоматики такими как киста молочной железы.В этих случаях назначают узи молочных желез для эко

Диагностика гипоталамо — гипофизарной дисфункции

Для диагностики нарушений в гипоталамо-гипофизарной-яичниковой системе необходим весь спектр клинико-лабораторных, биохимических исследований крови, исследований на гормоны, рентгенологический снимок черепа (области турецкого седла, где находится гипофиз). Информативным является измерение базальной температуры. В период овуляции отмечается увеличение ректальной температуры в среднем на 1 °С. При недостаточности лютеиновой фазы отмечается укорочение второй фазы цикла, разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,6 °С.

Проводится ультразвуковое сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в течение всего менструального цикла.

Проводится биопсия эндометрия за 2–3 дня до начала менструации, позволяющая определить функциональные возможности эндометрия, лапароскопия.

Информативным методом исследования гипофиза является компьютерная томография (КТ). Рентгеновское КТ-исследование головы позволяет выявить изменения плотности гипофиза, дифференцировать микро- и макроаденомы, «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза.

Для диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области применяется МРТ-исследование. Нормальный гипофиз на МРТ имеет очертания эллипса. МРТ позволяет различить стебель гипофиза, малейшие изменения структуры гипофиза, отдельные кисты, кистозную опухоль, кровоизлияния, кистозное перерождение гипофиза. Преимущество МРТ — исследования в отсутствии рентгеновского облучения, что дает возможность многократно проводить обследования больного в динамике.

Недостаточность яичников диагностируется у женщин младше 40 лет

Синдром преждевременной недостаточности яичников (гипергонадотропный гипогонадизм, ПНЯ, преждевременная менопауза) диагностируется у женщин младше 40 лет, имеющих продолжительное нарушение менструального цикла в виде эпизодов длительного отсутствия менструаций. При этом гормональный фон характеризуется дефицитом эстрогенов и повышенным уровнем гонадотропных гормонов гипофиза (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны). Итогом патологии, как правило, становится полное прекращение функций яичников у довольно молодых женщин. Ранее считалось, что истощение яичников является необратимым состоянием. Но путем наблюдений было выяснено, что у некоторых женщин с ПНЯ (преждевременной недостаточностью яичников) иногда наблюдаются спонтанные овуляции и менструации, а также наступление беременности. Когда именно патология приобретает необратимый характер, определить практически невозможно. С возрастом риск синдрома истощенных яичников повышается.

Причины гипергонадотропного гипогонадизма (преждевременной недостаточности яичников)

По причинам возникновения все случаи недостаточности яичников можно разделить на несколько групп:

· идиопатическая ПНЯ (причина развития неизвестна);

· аутоиммунная ПНЯ (яичники повреждаются собственной иммунной системой, которая работает неправильно);

· генетически обусловленная ПНЯ;

· ятрогенная ПНЯ (вследствие медицинских вмешательств);

· ПНЯ вирусного происхождения.

Преобладают идиопатические формы истощения яичников, так как в большинстве случаев (почти 80%) определить причину развития синдрома не удается. Аутоиммунные формы ПНЯ возникают при иммунных нарушениях, характеризующихся выработкой в организме антител против клеток различных желез, в том числе и яичников. Довольно часто иммунно обусловленная преждевременная менопауза сочетается с аутоиммунным тиреоидитом и надпочечниковой недостаточностью. Особенно высок риск острой недостаточности надпочечников у женщин с ПНЯ, которым удалось забеременеть.

Генетическая предрасположенность играет большую роль в возникновении заболевания. Гипергонадотропный гипогонадизм может развиваться при различных генетических болезнях, например, при синдроме Шерешевского-Тернера, синдроме ломкой Х-хромосомы, галактоземии и других изменениях генетического аппарата. Наследственность является немаловажным фактором: у 10-20% женщин с ПНЯ близкие родственницы также имели данный синдром.

Ятрогенная яичниковая недостаточность возникает при таких медицинских вмешательствах, как хирургическое удаление яичников (аднексэктомия), химио- и лучевая терапия при различных онкологических патологиях. Известно, что некоторые вирусные инфекции также способны привести к синдрому ПНЯ. Среди таких заболеваний можно выделить краснуху, цитомегаловирусную инфекцию и опоясывающий герпес, развивающийся вследствие перенесенной ранее ветряной оспы.

Возникает закономерный вопрос, почему преждевременная недостаточность яичников называется гипергонадотропный гипогонадизм? Все просто. Гипогонадизм означает, что яичники практически не функционируют, т.е. не выделяют эстрогены. А так как эстрогенов мало, то активизируется по механизму отрицательной связи образование фоликуллостимулирующего гормона (одного из гонадотропинов). Поэтому гипогонадизм называется гипергонадотропным. Однако даже повышение концентрации ФСГ не способно активировать синтез эстрогенов яичниками, поэтому и развивается симптоматика преждевременной менопаузы.

Симптомы ПНЯ

Главный симптом недостаточности яичников – отсутствие менструальных кровотечений 4 или более месяцев подряд у женщин до 40 лет, что сопровождается бесплодием. Также отсутствуют изменения базальной температуры в виде ее циклического повышения. Молодые женщины с задержкой менструации более чем на 3 месяца после исключения беременности должны направляться на соответствующее лабораторно-инструментальное обследование.

Дополнительные проявления синдрома ПНЯ связаны с сопутствующим аутоиммунным поражением надпочечников и щитовидной железы, системной красной волчанкой и некоторыми другими подобными патологиями (при аутоиммунной форме заболевания), дефицитом эстрогенов в крови. Поражение коры надпочечников сопровождается недостаточной секрецией кортикостероидов и проявляется следующими симптомами:

· утомляемость;

· чрезмерная слабость;

· плохой аппетит, тошнота и рвота;

· повышенная пигментация кожи;

· истощение;

· сниженное кровяное давление;

· учащенное сердцебиение;

· нарушение пищеварения;

· гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови);

· выпадение волос;

· частые простудные инфекции;

· нарушения полового влечения.

Аутоиммунный тиреоидит характеризуется отечностью лица, конечностей, кожа приобретает желтоватый оттенок, урежается сердцебиение. Часто пациентки жалуются на жжение и покалывание в пальцах рук, мышечные боли, слабость. Характерны сухость кожи, ломкость и выпадение волос, замедление речи. Нередко снижается слух, а голос становится охриплым. Повышается масса тела из-за замедления обмена веществ и отеков. При гипотиреозе возникают нарушения внимания и памяти, пациентки становятся вялыми и апатичными, часто страдают депрессией.

Красная волчанка – аутоиммунное поражение соединительной ткани, которое достаточно редко сочетается с истощением яичников. Это полисистемное заболевание, проявляющееся поражением многих органов и тканей (суставы, сердце, почки, печень и др.) с соответствующими клиническими признаками.

Дефицит эстрогенов приводит к появлению типичных симптомов у женщин с недостаточностью яичников:

· синдром сухого глаза: характеризуется недостаточной секрецией слезной жидкости, в результате чего часто возникают конъюнктивиты, блефариты, появляется ощущение жжения в глазах, быстрая утомляемость зрения и т. п.;

· увядание кожи: у довольно молодых женщин раньше положенного появляются морщины, снижается эластичность кожных покровов.

Диагностика яичниковой недостаточности

Четкие критерии постановки диагноза ПНЯ до сих пор не разработаны. В большом числе случаев врачу приходится опираться на факт отсутствия месячных 4 месяца или более на фоне повышения концентрации фолликулостимулирующего гормона сыворотки крови (до 40 МЕ/л). Повышенный уровень ФСГ еще не говорит о необратимом истощении яичников. Следует помнить, что яичниковая недостаточность представляет собой непредсказуемую, возникающую периодически невозможность созревания фолликулов в яичниках. При этом периоды отсутствия месячных могут длиться по несколько месяцев и даже лет почти у половины пациенток с данной патологией. В медицинской практике описан случай, когда после 8 лет отсутствия менструаций произошло восстановление регулярной овуляторной функции. При этом нельзя как-то спрогнозировать, когда наступит возобновление функций яичников, и возможно ли оно у конкретной пациентки.

Схема обследования

На первом этапе диагностики недостаточности яичников проводится лабораторное исследование сыворотки крови на содержание следующих гормонов:

· ХГЧ (хорионический гонадотропин определяют для исключения факта беременности);

· пролактин;

· фолликулостимулирующий гормон;

· тиреотропный гормон.

Если в результате анализа выявлено, что концентрация ФСГ у женщины младше 40 лет соответствует концентрации, характерной для менопаузы, то тест повторяют с одновременным исследованием концентрации эстрадиола. Лапароскопия с биопсией и гистологическим анализом ткани яичников не используются в диагностике ПНЯ, так как даже наличие незрелых фолликулов не гарантирует возобновления овуляций, если яичники не чувствительны к высокому уровню ФСГ.

Эмоциональная составляющая синдрома ПНЯ

Установление диагноза преждевременной яичниковой недостаточности, как правило, оказывает сильное негативное влияние на эмоциональное состояние женщины. Она может чувствовать разочарование в жизни, обреченность, беспомощность, склонна к депрессии. Поэтому пациентки с таким диагнозом нуждаются в поддержке. Первым этапом в психологическом воздействии является беседа с лечащим врачом, который сообщает диагноз. Большое значение имеет доверительное общение с родственниками, собственной семьей. Многие пациентки с недостаточностью яичников чувствуют подъем душевных сил после общения с другими женщинами, страдающими аналогичным синдромом. Большинству из них необходимо наблюдение у психотерапевта или психолога, что позволяет справиться со стрессом и принять диагноз.

Пациентки с гипергонадотропным гипогонадизмом часто очень переживают по поводу потери фертильности (способности к деторождению) подобно женщинам, у которых наступил период менопаузы. Но эти состояния имеют между собой большую разницу. Менопауза означает необратимую утрату способности к зачатию, тогда как при яичниковой недостаточности в более молодом возрасте возможно спонтанное наступление беременности.

Лечение яичниковой недостаточности

Целью лечения ПНЯ является нормализация уровня эстрогенов в крови и устранение признаков сопутствующих заболеваний надпочечников, щитовидной железы и других органов. В качестве основы лечения используют заместительную гормональную терапию препаратами эстрогенов и прогестерона. Комбинированные контрацептивы при этом почти не применяются, так как дозировка гормонов в них несколько превышает нормальные показатели. Заместительная терапия также позволяет уменьшить эмоциональный и физический дискомфорт, связанный с появлением признаков дефицита эстрогенов. Кроме того, комбинированное использование гестагенов и эстрогенов приводит к возникновению менструальноподобных кровотечений, что немаловажно для психологического комфорта пациентки.

Для лечения яичниковой недостаточности следует использовать гормоны, аналогичные натуральным. При сопутствующем поражении надпочечников и щитовидной железы соответственно назначают кортикостероиды и препараты тироксина под регулярным контролем гормонального состава крови. Для устранения синдрома сухого глаза возможно использование специальных капель, увлажняющих конъюнктиву. Часто эта проблема решается после назначения оптимальных доз эстрогенов.

Проблема репродуктивной функции

К сожалению, прием препаратов эстрогенов и прогестерона не восстанавливает овуляторную и гормональную функцию яичников, а лишь позволяет нормализовать уровень половых стероидов. Если пациентка планирует беременность, следует прекратить прием половых гормонов. Шансы на восстановление детородных функций невелики, но они существуют. Чтобы их повысить, женщине рекомендуется планировать интимные отношения не реже 2 или 3 раз в неделю. Это необходимо для постоянного присутствия живых сперматозоидов на случай внезапной овуляции. Ожидание беременности может быть длительным и тяжелым, поэтому семейная пара должна запастись терпением и оказывать друг другу моральную поддержку.

Если беременность не планируется, а пациентка принимает гормоны, рекомендуется вести дневник менструальноподобных кровотечений и своевременно проводить тест на беременность, чтобы вовремя прекратить гормональную терапию (но только по согласованию с лечащим врачом). В противном случае препараты половых стероидов могут негативно воздействовать на развитие плода при наступлении спонтанной беременности. Врачи обычно рекомендуют женщинам с недостаточностью яичников пользоваться барьерными методами контрацепции, так как гормональные контрацептивы при ПНЯ не оказывают достаточного эффекта. В случаях, когда спонтанная овуляция, а затем беременность не наступают длительное время, семейной паре могут предложить альтернативные методы планирования семьи. Например, это может быть экстракорпоральное оплодотворение с взятием донорской яйцеклетки. Конечно, принятие таких серьезных решений всегда является непростым и может стать причиной стрессов и разногласий в семье. Поэтому пациенткам и их мужьям требуется консультация психолога.

Многие считают, что репродуктивная жизнь женщины – все, что связано менструальным циклом, с оплодотворением, с беременностью и с родами – это все, грубо говоря, происходит «внизу живота». Конечно, это не так, и даже если разбираться только с менструальным циклом и менструацией, то можно узнать следующее.

При менструальном цикле происходят периодические изменения во всем организме женщины, начиная с «самого верха», ведь обеспечить зачатие и развитие плода только «низ живота» не в состоянии.

Даже сама менструация – это не просто кровотечение вследствие отторжения ненужного эндометрия. Это результат двухфазного цикла, который регулируется «слаженной игрой» целого оркестра инструментов.

И важнейшую роль в нем играет среднее звено, связывающее подчиненные структуры головного мозга и доводящие эти командные сигналы с применением обратной связи до главной эндокринной железы женских половых органов – яичников. Это так называемая гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система.

Но было бы несправедливо рассказать только об этой одной структуре, не затронув «крайних» отделов: ведь есть кое-что, главнее гипоталамуса, и есть структуры, которые находятся в подчинении у яичников. Вместе все эти структуры составляют пять основных уровней регуляции, и благодаря их работе существует человечество. Перечислим их, начиная с самых главных:

  • кора головного мозга;
  • гипоталамус;
  • гипофиз;
  • яичники;
  • матка;
  • другие органы – мишени, которые регулируются половыми гормонами (влагалище, молочная железа).

Рассмотрим кратко, как влияют на женскую репродуктивную функцию эти уровни иерархии, объединенные в одну систему благодаря сложной и многоступенчатой системе обратной связи.

Влияние

Говоря примитивным языком, именно корой мы «мыслим». Кора головного мозга (по крайней мере, для человека) является самой сложной структурой, известной нам во всем изученном мире. Но это вовсе не значит, что женщина, «подумав», может сознательно задерживать или ускорять менструальный цикл, вызывать овуляцию по желанию, и творить иные чудеса. Роль коры совсем иная.

Кора интегрирует все сигналы из внешнего мира, формирует цельную картину, и помимо нашей воли формирует нейрохимические сигналы, которые представлены нейромедиаторами. Так, известны эндорфины или «гормоны удовольствия» ГАМК – ергическая и серотониновая система, адреналин и норадреналин. Эти сигналы достигают гипоталамуса, и подчиняют его своей воле.

Гипоталамус

Гипоталамические нейроны, выполняя приказы из главного центра, секретируют очень много так называемых рилизинг – факторов, но нас интересует гонадотропин – рилизинг – гормон. Именно с этого вещества, который является «командиром» для гонадотропных гормонов гипофиза, и начинается гипоталамо – гипофизарно – яичниковая «ось».

Как это происходит? Мы видим сложную и сопряженную работу нейромедиаторов: дофамин помогает секретировать гонадотропный рилизинг – фактор, но при этом одновременно влияет на нижележащий уровень – на гипофиз, тормозя синтез пролактина.

Норадреналин помогает в момент овуляции синтезировать и секретировать в кровь гипоталамический рилизинг – фактор, а на серотонин выпадает задача контролировать лютеинизирующий гормон, который тоже вырабатывается в гипофизе, то есть «ниже» гипоталамуса.

Опиаты или энкефалины и эндорфины, гормоны удовольствия», воюют против дофамина, подавляют секрецию лютеинизирующего гормона. Ко всему прочему, в гипоталамусе, первом звене этой системы, кроме рилизинг-либеринов, которые стимулируют работу гипофиза и способствуют высвобождению в кровь его гормонов, вырабатываются еще и статины, которые запрещают активность гипофиза и тормозят выработку его гормонов.

Что касается гонадотропного фактора, который нас интересует, то он медленно выделяется в кровь путем пульсации, которая совершается с частотой примерно 1 выброс каждые час–полтора. У женщин ритм этой секреции гонадолиберина немного меняется: чаще выбросы происходят перед овуляцией, а во вторую, прогестероновую фазу цикла, их частота минимальна.

Гипофиз

Этот небольшой серо–розовый шарик, величиной с крупную горошину, играет исключительно важную роль в нормальной регуляции менструального цикла: он выделяет гонадотропные гормоны – ФСГ или фолликулостимулирующий гормон, и ЛГ или лютеинизирующий гормон. Также из гормонов гипофиза, имеющих отношение к репродуктивной функции, относится пролактин.

Гипофиз является органом, который может выделять гонадотропные гормоны как тонически (постоянно), так и циклически (периодически). В первом случае результатом является такая работа яичников, как постоянный цикл развития фолликулов и синтез эстрогенов. В результате циклического процесса возникает чередование эстрогеновой и прогестероновой фазы и формируется их высокое, пиковое значение перед овуляцией. Что же делают эти гормоны? Вот основные эффекты:

  • ФСГ отвечает за постоянный, поочередный рост и созревание фолликулов, количество которых заложено внутриутробно и за продукцию эстрогенов;
  • ЛГ вызывает образование андрогенов (которые являются предшественниками эстрогенов), помогает фолликулу разорваться, и яйцеклетке выйти. Этот гормон также стимулирует образование прогестерона путем перестройки гранулезных клеток (остатков фолликула после выхода яйцеклетки);
  • Пролактин вызывает подготовку организма к беременности, родам и грудному вскармливанию: вызывает рост молочных желез, стимулирует синтез молока в них, способствует липолизу, или расщеплению жира. Немного снижает кровяное давление, а в высокой концентрации тормозит созревание фолликулов.

Яичники

Яичники – это послушный исполнительный орган, исполняющий волю гипоталамуса и гипофиза, но сам он «отыгрывается» на подчиненных структурах – например, на эндометрии. Задача яичников – производить зрелые яйцеклетки, готовить их к оплодотворению. А для этого необходимо, чтобы вначале созрел фолликул.

Именно это образование является основной структурной и действующей единицей яичников. Всего науке известны четыре типа фолликула, но на самом деле – это разные стадии развития одного и того же фолликула.

Примордиальные фолликулы образуются еще на этапе внутриутробного развития, и в них содержится половинный набор хромосом, так называемый гаплоидный. Они продолжают существовать всю жизнь. Всего в обоих яичниках у девочки к моменту рождения находится около полумиллиона таких первичных зародышевых фолликулов, каждый из которых представляет собой яйцеклетку. Именно примордиальные фолликулы начинают усиленно размножаться и созревать, под влиянием гормонов, которые выделяет гипофиз.

Вначале возникает первичный фолликул, затем вторичный фолликул, и фолликул созревает. Внутри фолликула находится зрелая, готовая к оплодотворению яйцеклетка. Теперь необходим разрыв фолликула и этот процесс тоже контролируется гормонами гипофиза.

Каждая женщина на протяжении одного менструального цикла тратит один фолликул, который постепенно проходит все стадии созревания, включая овуляцию. Нетрудно посчитать, что за весь детородный или фертильный возраст у женщины обычно бывает около 400 менструальных циклов, если даже грубо представить, что каждый цикл длится один месяц. Остальные фолликулы постепенно подвергаются атрезии и не используются. Таким образом, женщина тратит всего лишь 0,1% от заложенных ей природой фолликулов.

После того как произошла овуляция, в действие под влиянием лютеинизирующего гормона вступают клетки, которые раньше составляли мембрану фолликула. Теперь, когда яйцеклетка вышла, эти клетки формируют структуру, которая называется желтым телом.

Желтое тело продуцирует гормон прогестерон, который подготавливает женский организм к беременности. Но в том случае, если оплодотворение не произошло, то желтое тело, проработав «вхолостую», через 2 недели полностью прекращает свою деятельность и исчезает. В том же случае, если наступает беременность, то возникает длительно существующее желтое тело беременности.

Поэтому каждой женщине нетрудно запомнить, что каждый менструальный цикл находит свое отражение в яичниковом цикле, и он состоит из 2 последовательных фаз: фолликулярной и лютеиновой.

Первая фаза начинается сразу после месячных и заканчивается выходом созревшей яйцеклетки или овуляцией. Также фолликулярная фаза называется эстрогеновой, поскольку именно в этот период фолликулы синтезируют гормон эстрадиол, а также другие гормоны, которые и обуславливают женский фенотип.

Вторая фаза — лютеиновая или прогестероновая, является завершающей фазой, и представляет собой подготовку женского организма к беременности, продолжаясь от овуляции и до наступления месячных или до наступления беременности.

Гормоны

Говоря об гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, нужно помнить, что на каждом из этих этапов идет выработка гормонов, а также ответ нижележащих иерархически подчиненных отделов методом обратной связи вышележащим. Яичник также полностью вписывается в эту иерархию и секретирует три основных типа половых стероидных гормонов.

Это эстрогены, среди которых лидирует эстрадиол, это гестагены, среди которых главным является прогестерон, и мужские половые гормоны или андрогены. В их производстве принимают участие клетки гранулезный мембраны или гранулезы, клетки, которые находятся внутри фолликула и составляют его оболочку, а также желтое тело.

Мы не будем подробно описывать эффекты гормонов, поскольку эти вопросы освещены в соответствующих статьях. Рассмотрим тот орган, который лежит за пределами яичниковой оси и находится еще ниже в иерархии соподчинения. Матка – главный «исполнитель» гормональных приказов яичников

Именно матка, ее мышечный слой — миометрий, ее внутренняя выстилающая поверхность или эндометрий, подвергается циклическому изменению — в первую очередь под влиянием гормонов яичников.

Для первой фазы менструального цикла или для фолликулярной фазы, характерным будет утолщение и повышенное питание мышечной оболочки матки или гипертрофия. Для второй фазы или лютеиновой, будет характерна гиперплазия, то есть увеличение числа клеток.

Интересно, что, несмотря на обилие гормонов, начиная от гипоталамических рилизинг — факторов, кортикальных нейропептидов, гонадотропных гормонов гипофиза — матка «слушается» непосредственно приказов только яичниковых гормонов. Это очень напоминает знаменитый средневековый принцип: «вассал моего вассала — не мой вассал».

Это очень мудрое природное решение, и каждый нижележащий орган слушается только своего непосредственного начальства. Исключение из этой схемы, пожалуй, есть только для кортикальных нейропептидов. Они влияют не только на гипоталамус и на выработку либеринов и статинов, но и на функцию секреции гормонов гипофиза.

Эндометрий при правильном регулировании цикла последовательно проходит несколько фаз: это регенерация, пролиферация, секреция и десквамация. Последняя фаза иными словами и обозначает менструальное кровотечение, во время которого убирается ненужный дежурный эпителий.

Изменения

После прохождения месячных и окончания предыдущего цикла, начинает вновь регенерировать эпителий. Это происходит на 3-4 день нового менструального цикла. Нужно помнить, что в это время внутренняя поверхность матки представляет собой большую рану, пусть и запрограммированную природой, и именно в это время женщинам нужно наиболее беречься от простудных заболеваний.

Вторая фаза или пролиферация маточного эпителия полностью соответствует фолликулярной фазе яичника и проходит на уровне под контролем эстрогенов. Гистологически выделяют три периода в этой фазе, и разница между ними — в структуре маточного эпителия. Она изменяется под влиянием эстрогенов и заканчивается овуляцией.

После овуляции, когда желтое тело начинает продуцировать прогестерон, в эндометрии начинается фаза секреции. Железы эндометрия максимально развиваются, расширяются их просвет, и примерно на 20 — 21 день менструального цикла эндометрий является наиболее развитым, наиболее питательным для возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

В том случае, если оплодотворение не произошло, то стадия секреции завершается в среднем от 24 до 27 дня цикла. В яичнике в это время заканчивается регресс желтого тела, и утрачивается «удержание» развитого эпителия прогестероном.

В результате развитый эпителий сморщивается, его толщу начинают пронизывать очаговые кровоизлияния, волокнистая структура эндометрия начинает разъединяется и расплавляться. На этой фазе, которая соответствует 26 и 27 дню нормального цикла, в гистологических препаратах эндометрия можно увидеть значительные признаки ишемии. Гистологи называют этот период «анатомической менструацией».

Это название возникло потому, что клинически кровотечения ещё нет, эндометрий удерживается, но он не способен без прогестерона больше иметь нормальную структуру.

При нормальном цикле на 28 или 29 день начинается плановое кровотечение, которое возникает в результате длительного артериального спазма мелких сосудов эндометрия. Возникают внутрисосудистые тромбы, капилляры становятся хрупкими и ломкими, ткань эндометрия пропитывается кровью, сосуды разрываются и возникают месячные.

К сожалению, объем этой статьи не позволяет рассказать даже кратко о том, как многочисленные гормональные взаимоотношения между гипоталамусом, гипофизом, яичниками влияет не только на матку, но и на маточные трубы, на состояние слизистой оболочки влагалища, на молочные железы.

Но изложенного объема информации вполне хватит для того, чтобы запомнить: нарушения функции гипоталамо – гипофизарно — яичниковой системы могут протекать с самыми разными клиническими симптомами. Это отсутствие месячных и бесплодие, маточное кровотечение в середине цикла, отсутствие овуляции, привычная потеря беременности и прочие симптомы и признаки, которые иногда кажутся различными и несвязанными между собой.

Также нужно помнить, что различные врожденные конституционные аномалии и наследственные заболевания также могут приводить к недостатку гормональной активности.

Обычно основной специалист, который занимается вопросами эндокринный репродуктологии — это гинеколог-эндокринолог. Но в тех случаях, когда нарушения произошли в головном мозге, то здесь могут помочь не только эндокринологи, но иногда и нейрохирурги, особенно, если речь будет идти об аденомах гипофиза, и подобных состояниях.

Эндокринное бесплодие

Бесплодие – это не только медицинская, но и важнейшая социальная проблема. В России частота бесплодия достигает 15%, причем до 30% пациентов имеют проблемы по причине наличия у них эндокринной патологии.

Что такое эндокринный фактор бесплодия?

Эндокринное бесплодие – состояние, которое объединяет большую группу заболеваний и патологий, различных по этиологии, но общих по гормональным нарушениям в организме, влияющим на репродуктивную функцию,что, в конечном итоге, приводит как к женскому, так и мужскому бесплодию. Сбои в менструальном цикле у женщин, которые нарушают процесс овуляции, плохое качество спермы у мужчин – все это вызывает проблемы с зачатием.

Важно. По данным ВОЗ, в 60% случаев причиной бесплодия супружеских пар служит мужской фактор, поэтому обследование женщины осуществляют после получения результатов спермограммы и MAP-теста у мужчины.

Бесплодие эндокринного генеза у женщин

Эндокринное бесплодие у женщин возникает при разнообразных нарушениях менструального цикла. Расстройство может происходить на разных уровнях: гипоталамус-гипофиз-яичники; щитовидная железа, надпочечники.

Независимо от причинного фактора в механизме развития эндокринного бесплодия главную роль всегда играет нарушенная работа яичников, что проявляется или полным отсутствием (ановуляцией),или нерегулярной овуляцией.

Интересно. В общей структуре женского бесплодия эндокринные причины составляют до 40%.

Эндокринное бесплодие разделяют на первичное и вторичное.

К первичным относят состояние, когда женщинапри регулярной половой жизни со здоровым партнером без применения контрацептивов, не беременеет в течение года. В такой же ситуации оказывается и мужчина, если ни одна из женщин, с которой он имел интимные отношения не была от него беременна при отсутствии средств предохранения.

Вторичное бесплодие означает, что женщины в прошлом имела беременности, но в данный период времени при регулярных сексуальных отношениях зачатия длительное время не происходит.

Причины эндокринного бесплодия

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

Этот вид дисфункции развивается после черепно-мозговых травм, при опухолях гипоталамуса игипофиза. Гормон пролактин, синтезируемый в больших количествах при этих патологиях, тормозит выработку фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, что приводит к угнетению функции яичников. Фолликулы с яйцеклетками не созревают, овуляции не происходит – все это вызывает эндокринное бесплодие.

Гиперандрогения

Повышение уровня мужских половых гормонов (андрогенов) происходит в результате усиленной секреции их яичниками или надпочечниками.Гиперандрогения присутствует при синдроме поликистоза яичников, сопровождается ожирением, расстройством менструаций (уменьшение или отсутствие), оволосением по мужскому типу (зона бороды, усов, белая линия живота).При надпочечниковой гиперандрогении яичники вовлекаются в патологический процесс вторично.

Патологии щитовидной железы

Недостаток (гипотиреоз) или избыток (гипертиреоз) тиреоидных гормонов неблагоприятно отражается на репродуктивной функции: вторичная гиперлактемия, ановуляция ведут к эндокринному бесплодию.

Недостаток лютеиновой фазы – дефицит эстрогенов и прогестерона

Нехватка женских половых гормонов приводит к несовершенной подготовке эндометрия к приему плодному яйца, что часто заканчивается самопроизвольными выкидышами.

Ожирение или недостаточность жировой ткани

При ожирении развивается гормональный дисбаланс –это вызывает нарушение метаболических процессов в тканях, в том числе в репродуктивных органах. Резкое похудение способствует расстройству менструальной функции вплоть по аменореи.

Синдром резистентных яичников – синдром Сэвиджа

В основе синдрома лежит разрушение гипофизарно-яичниковой связи, когда рецепторы яичников не реагируют на гонадотропины гипофиза (ФСГ, ЛГ). Эндокринное бесплодие формируется на фоне высокого уровня гонадотропинов при нормальном состоянии половых органов.

Факторами, повышающими вероятность развития этого синдрома, являются вирусные инфекции (краснуха, грипп), авитаминозы, жесткие диеты, голодание, стрессы.

Синдром истощенных яичников

Это наступление ранней менопаузы уже в 35–38 лет. Отсутствие нормальных менструальных циклов приводит к эндокринному бесплодию.

Генетические аномалии

Мутации генов и хромосомные нарушения вызывает недоразвитие половых органов, ответственных за репродуктивную функцию. Клинически это проявляется аменореей, эндокринным бесплодием, половым инфантилизмом.

Тяжелые соматические заболевания

Эндокринное бесплодие – часто следствие болезней, снижающих иммунитет, вызывающих сильнуюинтоксикацию, приводящих к резкой потере массы тела (туберкулез, цирроз печени, онкология, аутоиммунные заболевания).

Эндокринные формы мужского бесплодия

Полноценная работа репродуктивной системы у мужчин осуществляется только при нормальном функционировании всей цепочки эндокринных органов, участвующих в регуляции сперматогенеза, начиная с гипоталамуса и заканчивая яичками.

Схематически весь процесс сперматогенеза можно представить следующим образом:

  • В гипоталамусе продуцируется гормон гонадолиберин (ГнРГ).
  • Гонадолиберин активизирует деятельность гипофиза, который начинает синтезировать гонадотропины: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ).
  • ЛГ стимулирует в яичках клетки Лейдига, секретирующие тестостерон.
  • ФГС и тестостерон запускают в яичках процесс сперматогенеза – образования мужских половых клеток – сперматозоидов.

Эндокринное (гормональное) бесплодие у мужчин находится в прямой зависимости от патологий и заболеваний репродуктивных органов, в которых протекают процессы формирования и развития сперматозоидов.

  • Врожденные генетически обусловленные патологии мужских половых органов (гипогонатизм), при которых происходит снижение синтеза мужских гормонов.
  • Гиперэстрогения – повышенный уровень в мужском организме женских половых гормонов.
  • Гиперпролактиемия – увеличения содержания у мужчин пролактина.
  • Болезни желез внутренней секреции, которые участвуют в регуляции сперматогенеза: патологии гипоталамуса, гипофиза,нарушение функций щитовидной и поджелудочной желез (гипо или гипертиреоз, сахарный диабет).
  • Инфекции, травмы яичек, варикоцеле могут привести к выработке антиспермальных антител.

Сниженный сперматогенез ведет к значительному уменьшению или полному отсутствию в эякуляте нормальных сперматозоидов, способных к оплодотворению яйцеклеток.

Эндокринное бесплодие у мужчин часто провоцируется перенесенными половыми инфекциями, негативным воздействием токсинов (производственные вредности, алкоголь, наркотики), а также тяжелыми психологическими травмами.

Важно. Длительное применение стероидов и тестостеронов для увеличение мышечной массы приводит к серьезным нарушениям сперматогенеза.

Формы отклонений

Эндокринное бесплодие может быть связано с расстройством функционирования центральных центров, расположенных в головном мозге: гипоталамуса, гипофиза и периферических органов эндокринной системы: щитовидной железы, надпочечников, яичников, яичек.

В зависимости от уровня поражения формы эндокринного бесплодия делят на центральные и периферические.

Центральные виды эндокринного бесплодия

Гонадолиберин, образующийся в гипоталамусе головного мозга, стимулирует эндокринно-активные ткани гипофиза. В результате синтезируются фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, уровень которых влияет на:

  • Созревание фолликулов в яичниках и формирование желтого тела.
  • Наступление овуляции у женщин – выход зрелой яйцеклетки из доминантного фолликула.
  • Поддержание необходимого овариального резерва в яичниках.
  • Обеспечение благоприятных условий для зачатия и прикрепления плодного яйца к стенке матки.
  • Вынашивание беременности.
  • Гормональную активность яичек у мужчин, состав спермы, образование и созревание сперматозоидов.

ФСГ и ЛГ относят к гонадотропным гормонам, так как они действуют на гонады – половые железы. Нарушение их образования, что может быть обусловлено поражением гипоталамуса и гипофиза в результате травм, нейроинфекций, опухолей, приводит к недоразвитию мужских (яичек) и женских (яичники) половых желез, если сбой произошел до полового развития, и к подавлению функциональной активности гонад во взрослом возрасте.

Интересно. По свидетельству ВОЗ, репродуктивное здоровье населения за последние годы резко ухудшилось: около 5% популяции бесплодны из-за генетических, анатомических, эндокринных факторов.

Периферические виды эндокринного бесплодия

Сюда относят те виды бесплодия, которые обусловлены расстройством работы органов-«мишеней», функции которых регулируются гипоталамусом и гипофизом – это яичники, яички, надпочечники, щитовидная железа.

Независимо от пола к нарушению зачатия приводят:

  • Диффузный токсический зоб при избытке гормона тироксина.
  • Гипотиреоз.
  • Сахарный диабет.
  • Аутоиммунный тиреоидит – болезнь Хашимото.
  • Болезнь Иценко-Кушинга при гиперпродукции коры надпочечников кортизола.

Синдром недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ)

В норме менструальный цикл состоит из двух фаз:

I фаза – фолликулярная, в которой происходит созревание доминантного фолликула

II фаза – лютеиновая, когда совершается овуляция, а на месте разорвавшегося фолликула образуется временный гормональный орган – желтое тело, продуцирующее прогестерон. Прогестерон называют гормоном беременности, так как он играет важную роль в подготовке эндометрия (слизистой) матки к приему оплодотворенной яйцеклетки, а после успешного закрепления зародыша обеспечивает развитие и вынашивание беременности.

При НЛФ функция желтого тела нарушается, прогестерона вырабатывается недостаточно, что ведет к преждевременному прерыванию беременности или к бесплодию.

Дисгормональные нарушения при НЛФ бывают двух видов:

  • Гипопрогестероновый, когда желтое тело вообще не сформировано или маленького размера и при этом развивается дефицит прогестерона.
  • Гиперэстрогенный, при котором образуется полноценное желтоетело, уровень прогестерона снижен незначительно, но имеется избыток эстрогенов, действующих противоположно.

Причины НЛФ:

  • опухоли и воспалительные заболевания органов половой системы;
  • нарушение регуляции менструального цикла со стороны гипофиза;
  • эндокринные болезни;
  • излишек или дефицит массы тела;
  • поликистоз яичников;
  • тяжелые физические нагрузки.

Симптомы:

  • Появление за 5–7 дней до менструации скудных кровянистых выделений.
  • Снижение длительности менструального цикла.

Факторы риска развития эндокринного бесплодия

N Фактор
Кисты яичников, опухоли матки.
Медицинский аборт по поводу 1-ой беременности.
Наследственный фактор.
Наличие эндокринной патологии: болезни щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром.
Нерациональный прием комбинированных оральных контрацептивов.
Урогенитальные заболевания, в том числе половые инфекции.
Алкоголь, наркотики, курение.
Профессиональные вредности.
Проживание в экологически неблагополучных районах.
Повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки
Раннее (до 11 лет) и позднее (после 15 лет) начало менструации у девочек, нарушенный менструальный цикл.

Диагностика при подозрении на эндокринный фактор бесплодия комплексная, состоящая из последовательных этапов обследования репродуктивных органов, гормонального фона, выявления патологий со стороны эндокринных органов.

Начинается диагностика с тщательного анализа жалоб пациентов и анамнеза заболевания, при этом у женщинвыявляются особенности течения менструального цикла, его соответствие или отличие от физиологических норм. Далее оценивают телосложение, развитие вторичных половых признаков, характер оволосения.

Женщины проходят обследование у гинеколога: внутреннее исследование половых органов, взятие мазков, выявление заболеваний урогенитального тракта.

Ультразвуковое сканирование позволяет определить состояние матки, особенности эндометрия, придатков, оценить овариальный резерв яичников.

Тесты функциональной диагностики

Для оценки гормональной активности яичников выполняют следующие исследования:

  • Составление графика базальной температуры. Базальную температура женщина измеряет в прямой кишке ежедневно по утрам в одно и то же время. Затем по данным строят график, по которому можно судить о выработке прогестерона во вторую фазу цикла.
  • Мочевой тест подтверждает увеличение уровня лютеинизирующего гормона в момент овуляции.
  • УЗИ-мониторинг показывает –созревает ли доминантный фолликул и произошла ли овуляция.

Анализы на содержание гормонов

  • Анализ на гормоны (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, гормоны щитовидной железы) назначается на 5–7 день менструального цикла.
  • Тест на прогестерон проводится на 19–23 день цикла.
  • Определение функции коры надпочечников. Для этого в крови измеряют концентрацию ДГЭА-сульфата – предшественника половых гормонов.

Мужчины обследуются у уролога-андролога.

Методы диагностики включают:

  • Осмотр: определение конституции (норма, ожирение), степень полового развития, характер лобкового оволосения, осмотр и пальпация грудных желез, определение размеров и консистенции яичек.
  • Сдача спермограммы.
  • Ультразвуковое исследование внутренних половых органов и щитовидной железы.
  • Определение гормонального статуса: пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, тиреоидных гормонов.

Для уточнения природы эндокринного бесплодия прибегают к дополнительным методам диагностики:

  • Рентгенография черепа.
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография области турецкого седла для выявления микроаденом гипофиза.
  • У женщин: лапароскопия, биопсия функционального маточного слоя – эндометрия.

Симптомы мужского эндокринного бесплодия

Недоразвитие внутренних и наружных половых органов. Первичный гипогонатизм при недостаточности или неполноценности тестикулярных клеток, вырабатывающих мужские половые гормоны. Ослабление полового влечения.

Вторичный (гипоталамо-гипофизарный) гипогонатизм. Оволосение лобка по женскому типу (горизонтальная линия роста волос). Ожирение при сниженной мышечной массе тела.

Гинекомастия – увеличение грудных желез.

Симптомы женского эндокринного бесплодия

У женщины о наличии эндокринной патологии, ведущей к бесплодию, свидетельствуют два признака: нарушение менструального цикла и невозможность забеременеть. Менструации теряют цикличность, задержки могут быть различными: от недели до нескольких месяцев. Между месячными часто возникают эпизоды спастических болей в животе, сочетающиеся с кровянистыми выделениями. В редких случаях менструации вовсе прекращаются, а вместо них появляются кровотечения.

К дополнительным неспецифическим симптомам, которые могут проявляться и при других патологиях относят:

  • Тянущие боли внизу живота и пояснице.
  • При нарушении обмена андрогенов появляется угревая сыпь, рост волос по мужскому типу, частичное облысение.
  • При повышении уровня гормона пролактина – нагрубание молочных желез, выделения из соска.
  • Изменение массы тела: склонность к ожирению или резкое похудение.

Методы лечения

Схема терапии при эндокринном бесплодии зависит от диагноза, сопутствующих заболеваний, возраста, массы тела, пола.

Целью лечения является успешное зачатие, которое возможно, если у женщин произойдет стабилизация менструального цикла с овуляцией, а у мужчин в эякуляте будут присутствовать полноценные сперматозоиды, способные к оплодотворению.

Дисбаланс гормонов, вызванный ожирением, устраняется с помощью диетотерапии.

Назначение медикаментозной терапии для коррекции гормонального статуса строго индивидуально. Курс лечения длительный, занимает от 6 месяцев до года, проходит под обязательным УЗИ-контролем (раз в 3 месяца) и определением уровня гормонов в сыворотке крови.

Интересно.Своевременная адекватная терапия эндокринного бесплодия позволяет 80% женщин забеременеть естественным путем без применения ЭКО.

Хирургические методы используются при синдроме поликистозных яичников (клиновидная резекция яичника) и при опухолях гипофиза.

Меры по предупреждению патологий репродуктивной системы должны начинаться уже в периоде вынашивания плода. Беременная женщина должна остерегаться инфекций, контакта с токсическими веществами, не принимать лекарства без назначения врача, не курить и не принимать алкоголь.

В детстве следует прививать ребенка от эпидемического паротита, краснухи, гриппа. Такие заболевания, как ревматизм, частые ангины, токсоплазмоз могут негативно повлиять на развитие репродуктивной системы.

Родителям необходимо периодически консультироваться с педиатром, гинекологом, эндокринологом, урологом по вопросам полового развития ребенка, особенно в подростковом периоде.

Важную роль в предотвращении такой проблемы, как бесплодие, играет своевременное половое воспитание.

Для взрослых пациентов необходимым условием сохранения фертильности (способности производить потомство) является здоровый образ жизни без вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики), полноценное питание, физическая активность и своевременное лечение заболеваний на ранних стадиях.

Инновационные методики и современное оборудование дают возможность диагностировать эндокринное бесплодие на ранних стадиях развития, а адекватная терапия у 80% женщин беременность наступает естественным путем.

Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая регуляторная система

Менструальный цикл в целом, с характерными циклическими изме­нениями в яичниках и эндометрии находится под контролем тесно вза­имосвязанной эндокринологической сети, связывающей гипоталамус, гипофиз и яичники (см.

рис. 10). Регуляция в этой системе идет по механизму обратной связи.

Люлиберин, секретируемый пис1еш агсиаШз в области медиобазаль- ного гипоталамуса, транспортируется по аксоном нейронов в каппиляр- ную сеть системы воротной вены в гипофизарной ножке и, таким обра­зом, с током крови достигает гонадотропных клеток передней доли ги­пофиза. Люлиберин взаимодействует со специфическими поверхност­ными рецепторами. Это стимулирует синтез и накопление ФСГ и ЛГ во внутриклеточных секреторных гранулах, равно как и их освобождение.

Освобождение люлиберина, так же как и последующее высвобож­дение ЛГ и ФСГ происходит в виде импульсов и регулируется нейро­трансмиттерами. Норадренолин, например, стимулирует секрецию люлиберина, в то время как дофамин, кортиколиберин, окситоцин, ва- зопрессин, серотонин и эндогенные опиоиды (такие как (3-эндофин) об­ладают ингибиторным эффектом.

Индивидуальная частота и амплитуда импульсных выбросов люли­берина и ФСГ /ЛГ являются одной из функций менструального цикла. В течение фолликулярной фазы, например, импульсная частота осво­бождения ЛГ находится в диапазоне 60-120 в минуту (в среднем, 90 в минуту). В течение лютеиновой фазы данная частота прогрессивно замедляется. Наибольшие интервалы между секреторными импуль­сами ЛГ наблюдаются незадолго (4-6 часов) до лютеиновой регрес­сии. Существует связь между концентрацией прогестерона в сыворот­ке крови и замедлением частоты секреторных импульсов ЛГ. С нача-

Рисунок 10. Регуляторные механизмы в системе Гипоталамус-Гипофиз- Яичники

ПДГ = Передняя доля гипофиза ПД = Промежуточная доля гипофиза ЗДГ = задняя доля гипофиза

Рисунок 11а. Нормальные эпизодические колебания уров­ня ЛГ на седьмой день менструального цикла (у женщины с овуляторным циклом)

лом падения уровня прогестерона, примерно с 23 дня цикла, т.е. одно­временно с началом лизиса желтого тела, частота импульсов секреции ЛГ прогрессивно растет (см. рис. 11).

Еще раз: люлиберин контролирует синтез и освобождение ФСГ и ЛГ. Циклические вариации соотношения ФСГ/ЛГ являются следстви­ем различий чувствительности гипофиза к люлиберину, это определя­ется половыми стероидами и фолликулярным ингибином.

Гонадотропины ФСГ и ЛГ являются гормонами второго порядка. В органе-мишени, яичниках, их активность проявляется двояко: стиму­ляция роста фолликулов и стимуляция секреции половых стероидов. Механизмом «короткой» обратной связи ФСГ и ЛГ контролируют свою собственную секрецию. Яичниковые половые стероиды, в свою оче­редь, оказывают модулирующий эффект на гормональную систему ги- поталамус-гипофиз-яичники посредством длинной связи. Таким обра­зом они вносят вклад в синхронизацию гормональных профилей на про­тяжении менструального цикла.

Рисунок 116. Нормальные эпизодические колебания уров­ня ЛГ на 21 день менструального цикла (у женщины с ову­ляторным циклом)

Эстрогены и прогестерон имеют двойную функцию: они могут выс­тупать и как ингибиторы и как стимуляторы. Например, в конце фолли­кулярной фазы эстрадиол стимулирует синтез, везикулярное накопле­ние и освобождение ЛГ, по всей видимости, усиливает освобождение ЛГ и ФСГ, вызванное эстрадиолом. Позже, во второй половине цикла, после созревания желтого тела, прогестерон начинает оказывать инги­биторное воздействие.

Молекулярно-биологические аспекты стероид-опосредованной обрат­ной связи являются областью, полной неразрешенных проблем. После того, как в гипоталамусе были обнаружены рецепторы половых стероидов, по­явилась концепция, в соответствии с которой в основе данного механизма лежит регуляция синтеза нейротрансмитгеров, которые косвенно воздей­ствуют на освобождение люлиберина. Более того, предполагается, что половые стероиды активируют люлиберин-разрушающие пептидазы.

Помимо этого, половые стероиды и фолликулярный ингибин воздей­ствует на гипофизарно-яичниковую систему, селективно ингибируя сек­рецию ФСГ.

Необходимы дальнейшие исследования с целью выяснения моду­лирующего влияния СССГ и КСГ, связывающих половые стероиды, на регуляторную связь, существующую между гипоталамусом, гипофи­зом и яичниками. То же относится к метаболической способности пе­чени и накопительным и метаболическим свойствам периферических органов-мишеней половых стероидов.